中医确有专长报名申请表

基本信息

1、姓名：______________

2、性别：_________

3、出生年月：______________

4、身份证号码：______________

5、民族：______________

6、户籍所在地：______________

7、工作单位：______________

8、联系电话：______________

9、电子邮箱：______________

个人简历

1、教育背景（填写最高学历）：______________

2、工作经历：______________

3、专业技能：______________

专业培训经历

1、参加中医专业培训的时间、地点、课程名称：______________

2、培训证书编号：______________

3、培训师姓名：______________

4、培训内容概述：______________

执业资格证明

1、执业医师资格证书编号：______________

2、执业医师注册证号：______________

3、执业范围：______________

4、执业地点：______________

其他相关材料

1、近期免冠照片2张（规格为2寸）

2、身份证复印件

3、学历证书复印件

4、职称证书复印件

5、培训证书复印件

6、其他相关证明材料（如有）

承诺书

本人郑重声明，以上所填信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

申请人签名：______________

日期：____年____月____日

备注：本申请表仅用于申请中医确有专长报名，请确保所有信息的真实性和完整性，如需进一步了解或咨询，请联系相关部门。