中医确有专长报名表范本
基本信息
姓名：________
性别：________
（图片来源网络，侵删）
出生日期：________
民族：________
身份证号码：________
住址：________
联系电话：________
教育背景
1、学校名称：________
2、学历：_____（高中/中专/大专/本科）
3、专业：_____
4、毕业时间：_____
5、在校期间表现（如有）：________
工作经历
1、工作单位名称：________
2、工作时间：____年____月____日至____年____月____日
3、主要工作内容：________
4、工作成绩：________
5、个人评价：________
技能特长
1、专业技能：________
2、相关证书或荣誉：________
3、其他技能特长：________
培训经历
1、培训机构名称：________
2、培训课程名称：________
3、培训时间：____年____月____日至____年____月____日
4、培训成果：________
5、培训师评价：________
个人陈述
本人自小酷爱中医，通过系统学习，掌握了一定的中医基础理论和临床技能，在实习期间，我积极参与临床实践，积累了丰富的经验，为了进一步深造和发展，特申请参加中医确有专长考试，以期成为一名合格的中医医师。
其他信息
1、家庭成员：（如有）
- 配偶姓名：________
- 子女姓名：________
- 父母姓名：________
- 兄弟姐妹姓名：________
2、是否同意将报名资料用于本次考试的审核和公示等目的：________
- 同意；
- 不同意；
- 需要更多信息；
- 其他：________
签名
申请人签名：________
日期：____年____月____日
