【中医师承考试证明表格】

基本信息

1、姓名：_______________

2、性别：________________

3、出生日期：_______________

4、身份证号码：_______________

5、联系电话：_______________

6、住址：_______________

教育背景

1、最高学历：________________

2、毕业院校：_______________

3、所学专业：_______________

工作经历

1、工作单位：_______________

2、工作时间：________________

3、主要职责：_______________

技能和证书

1、中医理论知识：_______________

2、中医临床技能：_______________

3、相关职业资格证书：_______________

自我评价

1、个人特点：_______________

2、学习态度：_______________

3、工作表现：_______________

推荐人信息

1、推荐人姓名：_______________

2、推荐人职务：________________

3、推荐人联系方式：_______________

其他信息

1、是否参加过中医相关培训或进修：_______________

2、是否有过中医临床实践经验：_______________

签名

申请人（签字）：_______________

日期：____年____月____日

推荐人（签字）：_______________

日期：____年____月____日