【徐州师承中医师报名表】

基本信息

1、姓名：_________

2、性别：_____

3、出生年月：_____

4、民族：_____

5、身份证号码：_____

6、职业：_____

7、联系电话：_____

8、住址：_____

教育背景

1、最高学历：_____

2、毕业院校：_____

3、所学专业：_____

4、毕业时间：_____

工作经历

1、工作单位：_____

2、职位：_____

3、工作时间：_____

4、主要职责：_____

5、主要成就：_____

专业技能

1、中医基础理论：_____

2、中药学：_____

3、针灸学：_____

4、推拿按摩学：_____

5、其他相关技能：_____

培训经历

1、培训机构名称：_____

2、培训课程名称：_____

3、培训时间：_____

4、培训证书编号：_____

5、培训内容简述：_____

个人评价

1、自我评价：_____

2、对中医事业的看法：_____

3、对未来的规划：_____

其他信息

1、是否愿意接受师承考核：_____

2、师承关系描述：_____

3、师承关系的证明文件：（如身份证复印件、师承协议等）_____

附件

1、身份证复印件：_____

2、学历证书复印件：_____

3、工作证明或职称证书复印件：_____

4、近期免冠照片：_____

5、其他相关证明材料：_____