【中医师承跟师医案】

患者姓名：张三

性别：男

年龄：50岁

职业：退休教师

初诊日期：XXXX年X月X日

复诊日期：XXXX年X月X日

【主诉】：长期失眠，多梦易醒，记忆力减退。

【现病史】：患者自述近半年来常感精神疲惫，夜间难以入睡，且多梦易醒，白天则感到头昏脑胀，记忆力明显下降，曾尝试服用多种安眠药物，但效果甚微，症状未见明显改善。

【既往史】：患者无特殊疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病。

【家族史】：患者父母均健在，无遗传性疾病史。

【体格检查】：血压120/80mmHg，心肺听诊无异常，腹部软，无明显压痛。

【中医诊断】：不寐（心脾两虚证）

【治疗原则】：养心安神，健脾益气

【治疗方案】：

1、中药汤剂：选用归脾汤加减，以补益心脾，调和气血，处方包括黄芪、白术、茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉、夜交藤等，每日一剂，水煎分两次服用。

2、针灸疗法：选取足三里、神门、心俞等穴位进行针灸治疗，以调节心肾功能，缓解失眠症状。

3、生活方式调整：建议患者保持规律作息，避免过度劳累；晚餐不宜过饱，避免食用辛辣、油腻食物；适当进行轻度体育锻炼，如散步、太极拳等。

【随访计划】：

1、复诊时间：每隔一周进行一次复诊，评估治疗效果。

2、随访内容：询问患者的睡眠质量、精神状态以及日常生活习惯，根据需要调整治疗方案。

【医案小结】：

经过一个疗程的治疗，患者的症状有了明显改善，睡眠质量有所提高，夜间能安稳入睡，白天精神状态也较好，继续按照治疗方案进行治疗，预计患者将完全康复，患者应继续保持健康的生活方式，以巩固疗效。