1、患者基本信息

- 姓名

- 性别

- 年龄

- 职业（如：工人、农民、学生等）

- 住址

- 主诉

- 现病史

- 既往史

- 家族史

2、四诊信息

- 望闻问切（望舌象，问症状，听呼吸声，切脉象）

3、诊断

- 根据中医理论进行辨证施治，确定病名、证型和病因病机。

4、治疗方案

- 草药处方

- 针灸治疗

- 推拿按摩

- 饮食疗法

- 生活调养建议

5、疗效观察

- 治疗过程记录

- 症状变化记录

- 疗效评估标准和方法

- 随访记录

6、医嘱

- 服药方法

- 注意事项

- 生活方式调整建议

- 复诊时间

7、其他

- 现代医学检查报告（如有需要）

- 家属或患者的反馈意见（如有）

- 医案编写人签名

以下是一份简化的中医师承临床医案示例：

患者基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：48岁

职业：工人

住址：北京市朝阳区某小区

主诉：长期胃痛，伴消化不良，食欲减退。

现病史：患者自述近一年来经常感到胃部不适，疼痛，伴有恶心呕吐，食欲不振，曾就诊于多家医院，被诊断为慢性胃炎。

既往史：无特殊疾病史。

家族史：否认家族中有类似病史。

四诊信息

望舌象：舌质淡红，苔薄白。

问症状：患者诉胃痛时有加剧，且痛感持续不减。

听呼吸声：正常。

切脉象：左脉弦滑，右脉沉细。

诊断

根据患者的症状和舌脉表现，结合西医检查结果，诊断为慢性胃炎。

治疗方案

草药处方：黄连、黄芩、党参、白术、茯苓等。

针灸治疗：选取足三里、中脘、胃俞等穴位进行针灸。

推拿按摩：每日推拿腹部，以顺时针方向轻轻按摩。

饮食疗法：建议少食多餐，避免油腻、辛辣、生冷食物。

生活调养建议：适当增加运动量，保持良好心态，避免过度劳累。

疗效观察

治疗过程中，患者胃痛症状有所缓解，食欲有所恢复，继续按照医嘱进行治疗，并注意饮食和生活习惯的调整。

医嘱

服药方法：每天早晚各一次，饭后半小时服用。

注意事项：避免熬夜，保持良好的作息习惯。

生活方式调整建议：适当增加运动，避免长时间坐着不动。

复诊时间：三个月后复诊。

其他

现代医学检查报告：胃镜检查显示胃黏膜充血水肿，幽门螺杆菌阳性。

家属反馈意见：患者家属对治疗效果表示满意，但希望可以长期跟踪观察。

医案编写人签名：李明

这个示例是一个简化版本，实际医案可能会更详细，并且需要根据具体情况进行调整。