中医治疗慢性疲劳综合征的临床医案

患者姓名：李华

性别：女

年龄：35岁

职业：软件工程师

主诉：长期感到极度疲劳，体力和精力难以恢复，且伴随失眠、头痛、记忆力减退等症状。

现病史：李华自述近一年来工作压力大，经常加班至深夜，饮食不规律，缺乏足够的体育锻炼，她发现自己对日常活动的兴趣明显减少，情绪也时常低落，在多次尝试调整作息与生活习惯后，症状未见明显改善。

既往史：无特殊疾病史。

个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：父母均健在，无遗传性疾病记录。

体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压正常，身高165cm，体重60kg，体型偏瘦，皮肤黏膜无明显异常，心肺听诊未发现异常，腹部软，无压痛及包块，四肢关节活动自如，神经系统检查无异常发现。

辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂均在正常范围内，甲状腺功能检查显示甲状腺功能正常，心电图未见异常。

诊断：根据患者的临床表现和检查结果，初步诊断为“慢性疲劳综合征”。

辨证分析：李华的症状主要表现为长期疲劳、精神萎靡，结合其工作性质及生活习惯，可归结为“心脾两虚”证，工作压力大导致心神不宁，脾失健运，气血生化不足，进而引发全身乏力、精神不振等症状。

治疗方案：以益气养血、健脾安神为原则，采用中药内服配合针灸疗法。

具体处方：

1、黄芪、党参各15g，白术、茯苓各10g，甘草6g，水煎服，每日一剂。

2、酸枣仁、远志各10g，合欢皮、柏子仁各15g，夜交藤20g，水煎服，每晚睡前服用。

3、针灸疗法：选取足三里、太冲、神门等穴位，以调和心脾为主。

疗程安排：连续用药4周为一个疗程，休息一周后开始下一个疗程。

随访计划：治疗结束后进行为期三个月的随访，评估疗效并调整治疗方案。

预后展望：根据李华的病情和治疗效果，预计经过两个疗程的治疗，其疲劳症状将得到明显缓解，精神状态也将有所改善，若继续坚持治疗，有望达到完全康复的效果，同时建议李华在生活中继续保持健康的生活方式，避免过度劳累，以预防慢性疲劳综合征的复发。