【卫健委中医师承档案表】

基本信息

1、姓名：

2、性别：

3、年龄：

4、身份证号：

5、联系电话：

6、电子邮箱：

7、住址：

8、专业背景：

9、学历信息：

10、毕业院校及专业：

师承关系

1、导师姓名：

2、导师职称：

3、导师单位：

4、师承时间：

5、师承方式：

6、师承地点：

7、师承证书编号：

学习经历

1、学习课程名称：

2、学习课程时间：

3、学习课程学分：

4、学习课程成绩：

5、学习课程评价：

6、学习课程成果：

7、学习课程证书：

实践经历

1、实习医院名称：

2、实习科室：

3、实习时间：

4、实习岗位：

5、实习指导老师：

6、实习评价：

7、实习成果：

8、实习证明：

技能水平

1、中医诊断能力：

2、中医治疗能力：

3、中医药物知识：

4、中医针灸技术：

5、中医推拿技术：

6、中医康复技术：

7、中医养生保健知识：

8、其他相关技能：

9、技能等级评定：

荣誉与奖励

1、荣誉称号：

2、获奖情况：

3、荣誉证书编号：

4、荣誉颁发机构：

5、荣誉颁发时间：

个人陈述

1、个人简介：

2、师承动机：

3、师承目标：

4、师承计划：

5、师承期望：

6、师承承诺：

7、师承支持需求：

8、师承资源需求：

9、师承合作意向：

10、师承发展展望：

师承协议书

1、师承协议签订日期：

2、协议内容摘要：

3、双方权利义务：

4、协议变更和解除条件：

5、协议争议解决方式：

6、协议生效条件：

7、协议终止条件：

8、协议公证或认证情况：

9、其他约定事项：

附件材料

1、师承证书复印件：

2、实习证明复印件：

3、技能考核成绩表：

4、荣誉证书复印件：

5、其他相关证明材料：