《中医师承卫健委备案表》是医疗机构在开展中医诊疗服务前需要向卫生健康行政部门进行备案的一种表格，它通常包括医疗机构的基本信息、执业医师信息、诊疗科目和范围、医疗设施与设备、管理制度等内容，以下是一个示例模板，您可以根据实际需求进行调整：
中医师承卫健委备案表
医疗机构名称： _________________________________
医疗机构地址： _________________________________
医疗机构类型： _________________________________
负责人姓名： _________________________________
联系电话： _________________________________
备案日期： ____年____月____日
医疗机构类别： （请填写）
医疗机构等级： （请填写）
医疗机构地址： （请填写）
医疗机构性质： （请填写）
医疗机构规模： （请填写）
医疗机构法人代表： （请填写）
医疗机构注册号： （请填写）
医疗机构批准文号： （请填写）
医疗机构执业许可证号码： （请填写）
医疗机构主要负责人： （请填写）
医疗机构负责人联系方式： （请填写）
医疗机构执业医师信息：
1、医师姓名：___________________
医师职称：___________________
医师资格证编号：___________________
执业医师证书编号：___________________
执业地点：___________________
所属医院：___________________
联系电话：___________________
邮箱地址：___________________
2、医师姓名：___________________
医师职称：___________________
医师资格证编号：___________________
执业医师证书编号：___________________
执业地点：___________________
所属医院：___________________
联系电话：___________________
邮箱地址：___________________
3、……（请继续添加其他执业医师信息）
医疗服务项目：
1、服务项目一：___________________
主要治疗内容：___________________
适应症/禁忌症：___________________
治疗方法：___________________
费用标准：___________________
2、服务项目二：___________________
主要治疗内容：___________________
适应症/禁忌症：___________________
治疗方法：___________________
费用标准：___________________
3、……（请继续添加其他服务项目）
医疗设施与设备：
1、设备名称：___________________
设备数量：___________________
设备型号：___________________
设备购置时间：___________________
设备使用情况：___________________
2、设备名称：___________________
设备数量：___________________
设备型号：___________________
设备购置时间：___________________
设备使用情况：___________________
3、……（请继续添加其他设备信息）
管理制度：
1、机构内部管理规章制度：___________________
2、患者投诉处理流程：___________________
3、医疗质量安全管理制度：___________________
4、中医药特色服务项目管理制度：___________________
5、其他相关管理制度：___________________
其他事项：
1、本表由医疗机构负责人或指定人员负责填写并签名确认。
2、如有任何疑问或需补充材料，请及时与卫生健康行政部门联系。
3、本表一经备案，任何变更均需重新备案。
4、本表一式两份，医疗机构留存一份，卫生健康行政部门留存一份。
5、本表自备案之日起生效。
医疗机构负责人签字（盖章）：_____________________
日期：____年____月____日
为示例模板，实际填写时应根据实际情况进行调整，备案时可能需要提供额外的文件和信息，例如医疗机构的营业执照、资质证书等，具体以当地卫生健康行政部门的要求为准。
