中医专长证书报名表

基本信息

1、姓名：______________

2、性别：_____ （男/女）

3、出生年月：________

4、民族：_____

5、身份证号码：______________

6、联系电话：______________

7、住址：______________

8、电子邮箱：______________

9、专业学历：______________

10、工作单位及职务：______________

个人简历（请如实填写）

1、学习经历：______________

2、工作经历：______________

3、专业技能：______________

4、获奖情况：______________

5、发表文章：______________

6、其他相关证明：______________

中医基础理论知识（请如实填写）

1、《中医基础理论》课程学习情况：______________

2、《中药学》课程学习情况：______________

3、《针灸学》课程学习情况：______________

4、《推拿学》课程学习情况：______________

5、《诊断学》课程学习情况：______________

6、《方剂学》课程学习情况：______________

7、《内科学》课程学习情况：______________

8、《外科学》课程学习情况：______________

9、《妇科学》课程学习情况：______________

10、《儿科学》课程学习情况：______________

11、《中医学概要》课程学习情况：______________

12、对中医基本理论的理解与认识：______________

中医临床技能（请如实填写）

1、掌握的中医诊疗技术：______________

2、擅长的中医治疗技术：______________

3、熟练的中医操作技术：______________

4、对中医临床技能的理解和实践：______________

5、参与的中医临床实践：______________

6、获得的中医临床技能认证：______________

7、对中医临床技能的学习计划和目标：______________

职业道德与职业行为规范（请如实填写）

1、遵守国家法律法规，尊重患者权益，维护医患关系。

2、恪守职业道德，诚实守信，公正无私，关爱生命。

3、尊重同事，团结协作，积极参与团队活动，共同提高业务水平。

4、持续学习，不断提高自身专业素质和临床能力。

5、积极参与公益活动，为社会健康事业做出贡献。

6、对职业道德与职业行为规范的理解与承诺：______________

其他需要说明的情况（请如实填写）

1、如有特殊技能或经验，请在此处详细说明。

2、如有获奖证书、荣誉证书等，请提供复印件并加盖公章。

3、如有其他需要补充的内容，请在此处注明。

签名

申请人（签名）：______________

日期：____年____月____日

八、审核意见（由所在单位或社区卫生服务中心填写）：

1、对申请人的基本资料进行审核，确认信息准确无误。

2、对申请人的专业知识和技能进行评估，认为其具备从事中医工作的能力和条件。

3、对申请人的职业道德和职业行为规范提出评价，认为其符合中医行业的职业要求。

4、同意推荐申请人参加中医专长考试。

5、如有任何需要修改或补充的地方，请及时告知。

备注

1、如果申请人有其他特殊情况或需要补充的材料，请在备注栏中说明。

2、申请人应确保所提交的所有材料真实有效，如有虚假，将承担相应责任。