中医师承徒备案表
| 序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 出生日期 | 民族 | 学历 | 专业 | 执业证号 | 师承关系（师傅） | 备注 |
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一、基本信息
序号| 姓名| 性别| 年龄| 出生日期| 民族| 学历| 专业| 执业证号
（图片来源网络，侵删）
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二、师承关系
序号| 姓名| 性别| 年龄| 出生日期| 民族| 学历| 专业| 执业证号| 师承关系（师傅）
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三、培训情况
| 序号 | 培训时间 | 培训内容 | 培训地点 | 考核结果 |
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四、其他信息
1、个人承诺：本人自愿参加师承培训，遵守师承协议，尊重师傅，努力学习，提高自己的中医技能水平，如有违反师承协议的行为，愿意承担相应的责任。
2、师傅承诺：本人同意接受此徒弟，并为其提供必要的学习指导和帮助，如发现徒弟有违反师承协议的行为，将按照师承协议进行处理。
3、其他需要说明的情况：_______________________
五、附件
1、身份证复印件
2、学历证书复印件
3、执业证复印件
4、师承协议原件及复印件
5、其他需要提供的材料：_______________________
六、审核意见
审核人：_______________________
签字：_______________________
日期：_______________________
