【中医师承感冒临床医案】
患者姓名:李明
年龄:35岁
性别:男
职业:IT工程师
居住地:北京市朝阳区
主诉:反复性感冒,伴有咳嗽、鼻塞、头痛、乏力。
现病史:患者自述近一年来经常感到身体不适,尤其是秋冬季节,频繁出现上述症状,曾就诊于多家医院,使用抗生素、抗病毒药物等治疗,但症状时好时坏,反复发作,患者平时工作压力大,作息不规律,饮食不均衡,体质偏弱。
既往史:无特殊疾病史。
体格检查:体温37.5℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg,皮肤无异常,面部潮红,口唇干燥,颈部可见淋巴结肿大,无压痛,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心脏听诊无异常,腹部软,无压痛,四肢关节无红肿热痛。
舌象:舌质淡红,苔薄白,脉象:细弦。
中医诊断:感冒(风寒型)
治法:疏风散寒,解表清热。
方药:麻黄汤加减。
处方:麻黄9克,桂枝9克,杏仁9克,炙甘草6克,炙生姜6克,炙大枣4枚。
服药方法:每日一剂,水煎服,分两次温服,连续服用7天为一个疗程,间隔3天后继续下一个疗程。
治疗过程:患者按医嘱服药,症状有所缓解,但仍有反复,在第二个疗程结束后,患者再次就诊,医生根据患者的病情变化,调整了处方中的麻黄用量至10克,以增强发汗之力,增加了一些辅助治疗措施,如针灸、拔罐等,患者坚持治疗,症状逐渐减轻,经过三个疗程的治疗,患者完全康复。
随访情况:患者在完成三个疗程治疗后,症状完全消失,体力恢复良好,医生建议患者继续保持良好的生活习惯,定期复查,以防感冒复发,患者表示非常满意治疗效果,并表示将继续保持和改善自己的生活习惯。
