中医师承医案书写规范

中医师承医案书写是中医药文化传承和实践的重要载体，其规范化书写不仅能够保证医疗信息的准确传递，也是对患者负责的表现，本规范旨在指导中医师在继承传统医学知识的同时，提高病历书写的专业水平，确保医患双方信息交流的有效性和安全性。

医案基本信息

1、医案编号：每位患者的医案应有一个唯一的编号，便于追踪和管理。

2、患者姓名与性别：记录患者的全名及其性别。

3、出生日期与年龄：记录患者的出生日期和年龄。

4、就诊日期与时间：记录患者首次就诊的日期和时间。

5、主诉：简明扼要地描述患者的主要症状和不适感。

6、现病史：详细记录患者当前病情的发展过程，包括症状变化、持续时间等。

7、既往史：包括患者的既往疾病、手术史、过敏史等。

8、家族史：涉及患者的家族成员健康状况，特别是遗传性疾病的情况。

9、体格检查：记录患者的一般体征、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）以及特殊检查（如舌象、脉象等）。

10、辅助检查：列出所有进行的辅助检查项目及其结果。

11、诊断：根据收集的信息，做出初步的中医诊断。

12、辨证分型：根据诊断结果，进行中医辨证分型。

13、治疗原则：明确中医治疗的总体原则和具体方法。

14、治法与方药：详细记录采用的治疗方法和使用的中药方剂。

15、疗效评估：记录治疗过程中的疗效变化及患者反馈。

16、其他备注：记录任何特殊情况或需要注意的事项。

书写规范

1、字迹清晰、工整：使用规范的字体和字号，确保病历内容易于阅读。

2、条理分明、逻辑性强：按照时间顺序或症状轻重排序，使病历结构合理、层次分明。

3、专业术语准确：正确使用中医专业术语，避免使用现代医学术语导致误解。

4、客观描述病情：如实记录患者的症状和体征，避免主观臆断。

5、完整记录病史：详尽记录患者的病史，特别是重要信息。

6、注重隐私保护：妥善处理患者的个人信息，尊重患者隐私权。

7、及时更新信息：随着治疗进程的变化，及时更新病历内容。

中医师承医案书写规范是中医药服务的重要组成部分，它不仅体现了中医师的专业素养，也是保障患者权益的重要手段，通过遵循上述规范，可以有效提升医案的质量和可信度，为患者提供更加精准、安全、高效的医疗服务。