【专长医师资格证申报表】

基本信息

姓名：[填写您的全名]

性别：[填写您的性别]

出生日期：[填写您的出生日期]

民族：[填写您的民族]

身份证号码：[填写您的身份证号码]

联系电话：[填写您的联系电话]

电子邮箱：[填写您的电子邮箱]

居住地址：[填写您的居住地址]

教育背景

1、本科教育：[填写您的大学名称]，专业：[填写您的本科专业]，学习时间：[填写您的入学年份]-[填写您的毕业年份]。

2、专科教育：[填写您的大专学校名称]，专业：[填写您的大专专业]，学习时间：[填写您的入学年份]-[填写您的毕业年份]。

3、其他相关教育经历：[如果有，请列出]。

工作经验

1、实习经历：[填写您在实习期间的工作单位和职位]，工作时长：[填写您的实习时长]。

2、工作经历：[填写您在工作岗位上的公司名称]，职位：[填写您的职位]，工作时长：[填写您的工作时长]。

3、其他相关工作经验：[如果有，请列出]。

专业技能

1、医学基础理论：[填写您掌握的医学基础理论知识]。

2、临床技能：[填写您掌握的临床操作技能]。

3、特殊技能：[如有，请列出]。

4、其他相关技能：[如果有，请列出]。

培训经历

1、[填写您参加过的培训课程或研讨会的名称]，培训时长：[填写您的培训时长]。

2、[填写您参加过的继续教育课程的名称]，学习时长：[填写您的学习时长]。

3、[填写您参加过的其他培训或进修经历]。

执业证书

1、[填写您持有的执业证书名称]，有效期至：[填写您的执业证书有效期]。

2、[如有，请列出持有其他执业证书的情况]。

职业道德

1、遵守国家法律法规，尊重患者权益，维护医疗行业声誉。

2、具有良好的职业道德，无不良记录。

3、积极参与公益活动，为提高医疗服务质量做出贡献。

自我评价

1、我对医学有深厚的兴趣和热情，愿意不断学习和提高自己的专业技能。

2、我具备良好的沟通能力和团队协作精神，能够与同事和患者建立良好的关系。

3、我具有较强的责任心和敬业精神，能够在工作中认真负责，确保患者的安全和健康。

申请理由

我希望通过获得专长医师资格证，进一步提升自己的专业素养和技术水平，为患者提供更加优质的医疗服务，我相信我有能力胜任这一职业，并为医疗行业的发展做出贡献。

承诺

本人郑重承诺，如获准取得专长医师资格证，将严格遵守相关法律法规和职业道德规范，履行医生职责，为患者提供优质的医疗服务，如有违反，我愿意承担相应的法律责任。

十一、其他信息

1、如有需要补充的信息，请在此处列出。

2、如有需要修改的信息，请在此处进行修改。

3、申请人签名：___________（手写签名）

4、日期：_______________（填写申报表提交的日期）