【中医师承备案审批表】
基本信息
1、申请人姓名：___________________________
2、申请人身份证号：___________________________
3、申请人联系电话：___________________________
4、申请人邮箱：___________________________
5、申请人地址：___________________________
6、申请人所属机构名称：___________________________
7、申请备案日期：___________________________
中医师承信息
1、申请人基本信息：
- 姓名：_____________________________
- 性别：男/女
- 年龄：____岁
- 学历：本科/大专/中专/其他
- 学位：学士/硕士/博士
- 职称：初级/中级/高级
- 执业地点：_____________________________
2、申请人执业情况：
- 执业证书编号：___________________________
- 执业范围：内科/外科/儿科/妇科/骨伤科/针灸推拿科/中医美容科等
- 执业年限：____年
- 主要工作经历：___________________________
中医师承培训情况
1、培训课程名称：___________________________
2、培训时间：____年____月____日至____年____月____日
3、培训机构：___________________________
4、培训师资格：具有____年以上临床经验，具备____以上教学经验
5、培训效果评估：___________________________
中医师承考核情况
1、考核科目：基础理论、临床技能、实践操作等
2、考核方式：笔试、实操、面试等
3、考核时间：____年____月____日至____年____月____日
4、考核结果：合格/不合格
5、考核单位：_____________________________
其他需要说明的情况
1、申请人是否已通过相关考试或认证
2、申请人是否有不良执业记录
3、申请人是否愿意接受中医师承备案管理
4、申请人是否同意将相关信息提供给相关部门进行备案管理
5、申请人是否同意接受中医师承备案的监督和管理
申请人签字确认
1、申请人签名：___________________________
2、申请人盖章（如适用）：___________________________
审核意见
1、审核员签名：_____________________________
2、审核员盖章（如适用）：_____________________________
审批意见
1、审批人签名：_____________________________
2、审批人盖章（如适用）：_____________________________
仅为模板示例，具体填写时需根据实际情况进行调整，请确保所有信息的真实性和准确性，以免影响备案审批的顺利进行。
