【中医师承确有报名表】

基本信息

1、姓名：_________

2、性别：_____（男/女）

3、出生年月：_________________

4、民族：_________________________

5、身份证号码：________________________

6、联系电话：________________________

7、住址：________________________

8、电子邮箱：________________________

9、学历：________________________

10、专业：________________________

个人简历

1、学习经历：

- 学校名称：_________

- 专业：__________________

- 学位：______________________

- 毕业时间：________________

- 在校期间的主要课程及成绩：（请列出您在大学期间所学的主要课程和成绩，如有获奖情况，也可一并列出）

2、实习经历：

- 实习单位：_________

- 实习时间：________________

- 主要实习内容及职责：（描述您在实习期间的工作内容和职责，以及您在实习过程中的表现和收获）

3、工作经历：

- 工作单位：_________

- 工作时间：________________

- 主要工作内容及职责：（描述您的工作经历，包括您在工作期间的主要任务和责任，以及您在工作中的成就和表现）

专业技能

1、中医基础理论：________________________

2、中医诊断学：________________________

3、中药学：________________________

4、针灸推拿学：________________________

5、其他相关技能：________________________

师承意愿

1、对师承学习的态度：我非常愿意通过师承的方式学习中医知识，希望能够深入理解中医的精髓，提高自己的医术水平。

2、对师承学习的规划：我计划在师承学习期间，系统地学习中医基础理论、诊断学、中药学等相关知识，同时积极参与实践，提高自己的临床能力。

3、对师承学习的期望：我希望在师承学习的过程中，能够得到师傅的悉心指导，不断提高自己的医术水平，为将来成为一名优秀的中医医生打下坚实的基础。

其他信息

1、是否同意参加师承考试：是（请注明原因）/否（请注明原因）

2、其他需要说明的问题：______________________

签名

_________________（签字）：

日期：____年____月____日

注：以上信息请根据实际情况填写，确保信息的真实性和准确性。