【中医师承教育申报表】

基本信息

1、申请人姓名：__________（填写申请人的全名）

2、性别：_____（填空）

3、出生日期：____年____月____日

4、身份证号码：__________

5、联系电话：__________

6、电子邮箱：__________

7、住址：__________

8、专业背景：__________（填写申请人的专业背景，如本科/硕士/博士等）

9、学历：__________

10、工作单位：__________

11、职务：__________

12、所属科室：__________

13、导师信息：__________（填写申请人的导师信息，包括姓名、职称、工作单位、职务等）

教育经历

1、学习阶段：__________（填写申请人的学习阶段，如本科/硕士/博士等）

2、毕业院校及专业：__________

3、所学课程：__________

4、成绩情况：__________

5、实习经历：__________

6、学术成果：__________

专业技能和知识

1、掌握的基本中医理论：__________

2、掌握的主要中医技能：__________

3、熟悉的主要中药学知识：__________

4、掌握的主要针灸技术：__________

5、掌握的主要推拿技术：__________

6、掌握的主要气功技术：__________

7、掌握的主要其他中医技术：__________

教学经验

1、指导过的学生数量：_____（填写指导过的学生数量）

2、学生评价：__________

3、教学方法：__________

4、教学成果：__________

个人陈述

1、对中医传承教育的理解和认识：__________

2、对中医传承教育的期望和目标：__________

3、对中医传承教育的贡献和计划：__________

其他信息

1、申请人是否愿意接受定期的考核和评估：__________

2、申请人是否有意愿参与相关研究项目：__________

3、申请人是否有意愿参与相关学术交流活动：__________

4、申请人是否有意愿参与相关培训和进修活动：__________

5、申请人是否有意愿参与相关志愿服务活动：__________

6、申请人是否有意愿参与相关社区服务活动：__________

7、申请人是否有意愿参与相关国际交流活动：__________

8、申请人是否有意愿参与相关国际合作项目：__________

9、申请人是否有意愿参与相关专利和技术转化活动：__________

10、申请人是否有意愿参与相关创业活动：__________