【中医师承报名备案表】
基本信息
1、姓名：_______________
2、性别：_________________
3、出生年月：_______________
4、民族：_________________
5、身份证号：_______________
6、联系电话：_______________
7、电子邮箱：_______________
8、住址：_______________
9、专业背景（如中医院校学生）：_______________
10、学历：_______________
11、职称：_________________
12、执业证书编号：_______________
个人资料
1、健康状况：良好，无传染病史。
2、婚姻状况：已婚，配偶信息：_______________
3、子女情况：无子女。
4、家庭成员：_______________
5、宗教信仰：无，信仰宗教：_________________
6、政治面貌：中共党员/群众等，政治面貌：_______________
7、参加工作单位及职务：_________________
8、主要社会兼职情况：_______________
师承关系
1、师承导师姓名：_________________
2、师承导师职称：_________________
3、师承导师执业地点：_________________
4、师承导师执业机构名称：_________________
5、师承时间：_________________
6、师承原因：_______________
7、师承方式：_________________
8、师承协议签署日期：_______________
9、师承协议签订地点：_________________
10、师承协议内容摘要：_______________
学习经历
1、中医院校毕业时间：_________________
2、中医院校所学专业：_________________
3、中医院校所学课程：_______________
4、中医院校实习经历：_________________
5、中医院校学术活动参与情况：_______________
6、中医院校获奖情况：_______________
7、中医院校发表学术论文或著作情况：_______________
专业技能与特长
1、掌握的中医经典理论：_______________
2、擅长的中医诊疗技术：_______________
3、掌握的中药学知识：_______________
4、擅长的针灸、推拿、拔罐等治疗技术：_______________
5、其他特殊技能或特长：_______________
职业道德与操守
1、遵守国家法律法规和行业规范，具有良好的职业道德。
2、尊重患者隐私，保护患者权益。
3、诚实守信，不弄虚作假，不剽窃他人成果。
4、积极参与公益活动，为社会做出贡献。
5、自觉接受行业监管和社会监督。
承诺与保证
1、本人郑重承诺，所填写的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担法律责任。
2、本人保证在师承过程中，严格遵守师承协议约定，按时完成学业，取得相应的资格认证。
3、本人保证在执业过程中，遵守职业道德，提供优质服务，维护患者利益。
4、本人保证在遇到困难和问题时，及时向师承导师请教，积极寻求解决方案。
5、本人保证在执业期满后，按照相关规定办理退师手续。
其他说明
1、如有特殊情况或需要补充说明的事项，请在此处注明。
2、本表格由申请人本人填写，不得代填。
3、本表格一式两份，申请人和师承导师各持一份。
4、本表格需加盖申请人所在单位公章或签字确认。
5、本表格提交至指定备案机构。
