确有专长医师证表格.确有专长医师资格证书样本

"确有专长医师证"是中国为了鼓励和支持基层医疗卫生机构中具备一定专业技能的医生而设立的一种执业资格，持有此证书的医生可以在指定的基层医疗机构进行执业，并且可以开具一些特定的处方，下面是一份“确有专长医师证”申请表的模板。

确有专长医师证申请表

基本信息

1、姓名：____________________

（图片来源网络，侵删）

2、性别：_____

3、出生年月：____________________

4、身份证号码：____________________

5、家庭住址：____________________

6、联系电话：____________________

7、电子邮箱：____________________

8、专业背景（请填写）：____________________

9、从事临床工作年限：（填写具体年份）

学历与培训情况

1、最高学历：____________________

2、所学专业：____________________

3、取得执业医师资格证书的日期：____________________

4、是否参加过以下继续教育或培训：____________________

- 培训名称：____________________

- 培训时间：____年____月____日至____年____月____日

- 培训机构：____________________

- 培训内容概述：____________________

工作经验与业绩

1、在以下基层医疗机构工作：

- 医疗机构名称：____________________

- 服务年限：（填写具体年数）

2、主要工作经历及业绩：

- 工作单位：____________________

- 职位：____________________

- 主要职责：____________________

- 主要业绩：____________________

- 患者评价（如有）：____________________

健康服务能力证明

1、提供以下证明材料之一：

- 近期体检报告（需加盖医院公章）

- 专业领域内的学术论文发表证明

- 参与公共卫生服务项目的证明

- 其他相关证明材料（如获奖证书等）

其他需要说明的情况

1、本人承诺所填写信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

2、如有补充材料，请注明“附后”。

签名确认

1、申请人签名：____________________

2、日期：____年____月____日

附件（如果有）

1、附件1：身份证复印件

2、附件2：最高学历证书复印件

3、附件3：执业医师资格证书复印件

4、附件4：健康服务能力证明复印件

5、附件5：推荐人身份证复印件和推荐信（如有）

表格仅供参考，实际申请时可能需要根据当地卫生健康行政部门的要求进行调整，由于政策可能随时更新，建议在准备申请材料前向当地卫生行政部门或相关部门咨询最新要求。