中医师承资格申报表

基本信息

1、姓名：______________

2、性别：______________

3、出生年月：______________

4、身份证号码：______________

5、联系电话：______________

6、电子邮箱：______________

7、住址：______________

8、专业背景：______________

9、学历：______________

10、职称：______________

11、执业证号：______________

个人简历

1、教育经历：______________

2、工作经验：______________

3、专业技能：______________

4、获奖情况：______________

5、发表文章：______________

6、其他相关经验：______________

中医知识与技能

1、中医基础理论：______________

2、中药学：______________

3、针灸学：______________

4、推拿按摩：______________

5、其他相关技能：______________

师承关系证明

1、师承关系证明书（如有）：______________

2、师承指导医师信息：______________

3、师承指导医师的执业证书：______________

4、师承指导医师的联系方式：______________

师承计划书

1、师承目标：______________

2、学习计划：______________

3、预期成果：______________

4、师承期限：______________

5、其他相关说明：______________

附件材料

1、身份证复印件：______________

2、学历证书复印件：______________

3、执业证书复印件：______________

4、师承关系证明复印件：______________

5、师承指导医师的资质证明复印件：______________

6、其他相关证明材料：______________

申报人签字确认

1、申报人签名：______________

2、日期：______________

审核意见

1、审核人签名：______________

2、日期：______________

审批意见

1、审批人签名：______________

2、日期：______________