中医师承审核申请表.中医师承申请表模板

【中医师承审核申请表】

申请人姓名：_____________________

性别：_____ 出生年月：_____________

（图片来源网络，侵删）

民族：_____ 职业：_____________

工作单位：_____________

联系电话：_____________

住址：_____________

基本信息

1、个人基本信息：包括姓名、性别、出生年月、民族、职业等。

2、工作单位信息：包括单位名称、地址、联系电话等。

3、住址信息：包括住址、邮编等。

4、联系方式：包括电话、邮箱等。

1、学历信息：包括最高学历（如本科、硕士、博士等）、毕业院校、所学专业、毕业时间等。

2、进修学习情况：包括进修学校、进修时间、进修内容等。

3、继续教育情况：包括参加的培训课程、获得的证书等。

1、工作经历：包括在哪个单位工作过，工作年限，担任的职务，主要负责的工作内容等。

2、专业技能：包括掌握的中医理论知识、技能和经验等。

3、学术成果：包括发表的论文、著作、专利等。

1、身体检查结果：包括身高、体重、血压、心率等基本生理指标。

2、病史信息：包括既往疾病史、手术史、过敏史等。

3、健康证明：包括近期的身体检查报告或医生的推荐信等。

1、遵守法律法规：包括是否遵守国家法律法规，是否有不良行为记录等。

2、尊重患者权益：包括是否尊重患者的隐私权、知情权等，是否有侵犯患者权益的行为等。

3、诚实守信：包括是否诚实守信，是否有欺诈行为等。

4、敬业精神：包括是否热爱自己的工作，是否有敬业精神等。

5、团队协作：包括是否具有良好的团队合作精神，是否能与同事和谐相处等。

6、社会责任感：包括是否具有强烈的社会责任感，是否有为社会做出贡献的行为等。

1、如有特殊情况或需要补充的信息，请在此栏填写。

申请人签名：_____________________日期：___________

申请人所在单位负责人签字：_____________________日期：___________

审核人签字：_____________________日期：___________