【中医师承医案记录表】

患者姓名：XXX

性别：X

年龄：X岁

初诊日期：XXXX年XX月XX日

复诊日期：XXXX年XX月XX日

主诉：头痛，时有眩晕，失眠多梦，口干咽痛。

现病史：患者自述近一个月来常感头痛，伴头晕，伴有恶心欲吐，夜间睡眠不宁，易醒，且多梦，白天精神不佳，食欲不振，大便干燥，小便正常。

既往史：无特殊疾病史。

体格检查：血压140/90mmHg，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，神志清楚，精神状态差，面色苍白，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。

初步诊断：头痛、眩晕、失眠、口干咽痛

辨证分析：据患者症状，结合舌脉象，辨为肝阳上亢证，肝阳上亢，气血上逆，故头痛；肝气郁结，疏泄失司，故眩晕；心脾两虚，心神失养，故失眠多梦；肝阴不足，津液亏虚，故口干咽痛。

治法：平肝潜阳，滋阴降火。

方药：天麻钩藤饮加减。

具体药物组成及剂量：生白芍15克，生龙骨、生牡蛎各30克，生地黄12克，山茱萸10克，泽泻10克，柴胡10克，甘草6克，丹皮10克，茯苓10克。

二诊（复诊）：患者服用上方药物后，头痛、头晕、失眠等症状有所缓解，口干咽痛亦减轻，但患者仍觉精神疲乏，食欲减退，大便尚通畅。

调整治疗方案：继服原方，加用黄芪20克，以补益肺脾之气。

三诊（复诊）：患者服药后，头痛、头晕、失眠等症状均明显好转，精神状况较前改善，食欲增加，大便通畅，但患者仍有轻微口干咽痛，舌脉象未见明显变化。

继续治疗：继服原方，并嘱患者注意清淡饮食，避免辛辣燥热食物，保持心情舒畅，避免过度劳累。

随访记录：患者于XXXX年XX月XX日复诊，自述头痛、头晕、失眠等症已基本消失，精神状况良好，食欲佳，大便通畅，舌脉象与初诊时相同，根据患者的病情和治疗效果，建议继续服用原方巩固疗效，并定期复查。