【湖南中医师承申请表】

基本信息

1、姓名：_______________

2、性别：_________

3、出生年月：_______________

4、民族：_________

5、身份证号码：_______________

6、联系电话：_______________

7、电子邮箱：_______________

8、住址：_______________

9、专业背景：_______________

教育经历

1、最高学历：_______________

2、毕业院校：_______________

3、所学专业：_______________

4、毕业时间：_______________

5、在校期间的主要课程及成绩：_______________

工作经历

1、工作单位：_______________

2、职位：_______________

3、工作时间：_______________

4、主要职责及成就：_______________

技能与特长

1、掌握的中医理论：_______________

2、擅长的中医治疗方法：_______________

3、相关专业技能证书：_______________

4、其他特殊技能或特长：_______________

师承意愿

1、学习目的：___________________

2、期望在师承过程中获得的技能和知识：___________________

3、对师承方式（如面授、远程教学等）的看法：___________________

4、对于传承中医文化的理解和承诺：___________________

申请人声明

本人郑重声明，上述信息真实无误，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

其他需要说明的情况

1、如有需要补充的信息，请在此处详细说明。

2、申请人签名：_______________

日期：_______________