【中医师承备案证明】

尊敬的审核机构：

兹有我单位（或个人）__________，身份证号码_________，经本单位（或本人）申请，特此向贵机构提交《中医医师承备案证明》申请。

基本情况

申请人姓名：__________ 性别：_____ 出生日期：____年____月____日 民族：_____ 职业：_____ 学历：_____ 工作单位：_____ 联系电话：__________

执业经历

1、自____年____月____日起至____年____月____日止，在____省____市____区____医院从事中医临床工作，期间担任中医医师职务。

2、自____年____月____日起至____年____月____日止，在____省____市____区____诊所从事中医诊疗工作，期间担任中医医师职务。

3、自____年____月____日起至____年____月____日止，在____省____市____区____门诊部从事中医诊疗工作，期间担任中医医师职务。

4、自____年____月____日起至____年____月____日止，在____省____市____区____社区卫生服务中心从事中医诊疗工作，期间担任中医医师职务。

5、自____年____月____日起至____年____月____日止，在____省____市____区____中医学校从事中医教学工作，期间担任中医教师职务。

专业技能与成果

1、熟练掌握中医基础理论、基本知识、基本技能，能够独立进行中医诊断和治疗。

2、在中医临床工作中积累了丰富的经验，成功治愈了多名患者，受到了患者的一致好评。

3、在中医教学工作中，培养了一批优秀的中医人才，为传承中医文化做出了贡献。

继续教育与培训情况

1、积极参加各类中医药继续教育与培训活动，不断提升自己的专业素养。

2、参加了由国家中医药管理局组织的“中医药师承教育”培训班，取得了结业证书。

3、参加了由省级中医药学会举办的“中医经典文献研修班”，取得了结业证书。

其他相关材料

1、提供了申请人的身份证、学历证书、职称证书等原件及复印件。

2、提供了申请人的工作单位出具的在职证明、社保缴费记录等相关证明材料。

3、提供了申请人的近期免冠照片若干张。

承诺与保证

1、申请人承诺所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

2、申请人保证所从事的中医临床工作符合国家法律法规和行业规范，不涉及违法违规行为。

3、申请人保证所持有的《中医医师承备案证明》有效期内，如遇特殊情况需变更或注销，将及时通知相关部门并办理相关手续。

附件

1、申请人身份证复印件。

2、申请人学历证书复印件。

3、申请人职称证书复印件。

4、申请人近期免冠照片若干张。

5、其他相关证明材料复印件。

审批意见

本证明由我单位（或本人）负责审核，对申请人提供的材料进行了认真审查，确认其真实性、准确性和完整性，根据相关法律法规和政策规定，我单位（或本人）同意为申请人出具《中医医师承备案证明》。

特此证明！

[单位公章]

[负责人签字]

[日期]