【中医师承医案书写】

患者信息：女，45岁。

主诉：头痛反复发作，时轻时重，伴有头晕，记忆力减退。

病史采集

1、患者自述头痛已持续2年，初起为轻微胀痛，后逐渐加重，且有加剧趋势。

2、患者曾自行服用过多种止痛药和补品，但症状未见明显缓解。

3、近期因工作压力大，睡眠不足，头痛症状有所加剧。

4、患者有高血压病史，长期服用降压药，但血压控制不稳定。

5、患者家族中有高血压病史，父亲也有类似的病症。

6、患者否认有糖尿病、高脂血症等慢性疾病史。

7、患者否认有外伤史、手术史。

8、患者否认有吸烟、饮酒等不良生活习惯。

9、患者否认有药物过敏史。

望闻问切

1、望诊：面色晦暗，舌质淡红，舌苔薄白。

2、闻诊：无特殊气味。

3、问诊：患者自述头痛发作时，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

4、切诊：脉象沉细，有力。

辨证分析

根据患者的病史和临床表现，结合望闻问切的结果，可以初步判断该患者属于“肝阳上亢”型头痛，其病因病机主要为情志不畅，肝气郁结，日久化火，上扰清窍，导致头痛发作，患者有高血压病史，长期服用降压药，也可能导致血压波动，影响头痛症状的缓解。

治疗方案

1、调整生活方式：建议患者保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠，避免过度劳累，应适当增加锻炼，以增强体质。

2、中药治疗：选用具有平肝潜阳、疏风清热功效的中药方剂，如天麻钩藤饮加减，具体药物组成如下：天麻、钩藤各15克，菊花、川芎各10克，石决明、夏枯草各12克，生地黄、丹参各10克，甘草6克，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

3、针灸疗法：选择太冲、合谷、风池、太阳等穴位进行针刺治疗，每次针刺1-2穴，留针20-30分钟，每日1次。

4、饮食调理：建议患者清淡饮食，避免辛辣、油腻食物，多食用具有滋阴养血、清热解毒作用的食物，如绿豆、冬瓜、苦瓜等。

随访与复诊

在治疗过程中，应定期对患者进行随访，了解病情变化及治疗效果，如有需要，可随时调整治疗方案，鼓励患者积极参与康复训练，提高自我管理能力。