中医师承报名表

基本信息

1、姓名：_______________

2、性别：___________

3、出生日期：_______________

4、身份证号码：___________

5、联系电话：_______________

6、住址：_______________

7、电子邮箱：___________

8、专业背景：_______________

9、学历：_______________

个人简历

1、学习经历（按时间顺序排列）：

- _______________

2、工作经验（按时间顺序排列）：

- _______________

3、技能特长（按时间顺序排列）：

- _______________

中医基础知识考试

1、请填写您的中医基础知识考试成绩。

- 成绩：_______________

- 满分：_______________

- 合格标准：（请在相应的方框内打勾）

- 理论考试

- 实践操作

- 其他（请具体说明）

中医临床能力考核

1、请填写您参加的中医临床能力考核的成绩。

- 成绩：_______________

- 满分：_______________

- 合格标准：（请在相应的方框内打勾）

- 理论考试

- 实践操作

- 其他（请具体说明）

其他信息

1、是否愿意接受师承培训？

- 是，我同意接受师承培训，并遵守相关规则和要求。

2、是否有意向从事中医职业？

- 是，我有意从事中医职业，并计划在未来几年内取得执业资格。

3、是否愿意参与师承教育？

- 是，我愿意参与师承教育，并通过学习和实践不断提高自己的中医水平。

4、是否愿意承担师承培训的责任和义务？

- 是，我愿意承担师承培训的责任和义务，包括遵守规定、完成学习任务等。

5、是否愿意接受师承培训期间的监督和管理？

- 是，我愿意接受师承培训期间的监督和管理，以确保培训效果和质量。

6、其他需要说明的情况或问题：

- __________________________________________________________________________

签名

1、申请人签名：_______________

2、日期：_______________