【中医师承试诊单】

患者姓名：______________

性别：___________

年龄：___________

联系电话：______________

个人信息

1、姓名：______________

2、性别：___________

3、年龄：___________

4、联系电话：______________

5、身份证号：______________

6、住址：______________

7、职业：______________（请填写您的职业，如：学生、教师、医生等）

病史采集

1、主诉：______________

2、现病史：______________

3、既往史：______________

4、家族史：______________

5、过敏史：______________

6、生活习惯：______________

7、饮食偏好：______________

8、精神状况：______________

9、其他需要告知的事项：______________

体格检查

1、一般情况：______________

2、头部：______________

3、颈部：______________

4、胸部：______________

5、腹部：______________

6、脊柱四肢：______________

7、皮肤：______________

8、舌象：______________

9、脉象：______________

10、其他需要检查的部位：______________

中医诊断

根据患者的症状和体征，结合中医理论，进行初步的诊断。

治疗方案

根据中医诊断的结果，制定相应的治疗方案，包括中药治疗、针灸、推拿、按摩等。

随访安排

1、随访时间：___________

2、随访内容：______________

3、随访方式：电话/微信/面谈等

4、随访记录：______________

注意事项

1、患者应按照医嘱进行治疗，如有不适，请及时就诊。

2、患者应保持良好的生活习惯，避免过度劳累和不良的饮食习惯。

3、患者应定期复诊，及时调整治疗方案。

4、患者应配合医生完成所有的检查和治疗，如有必要，可以提供相关的医疗资料。

5、患者应尊重医生的职业，保持良好的医患关系。

签名

1、患者签名：______________

2、日期：___________

3、签名：______________

注：以上信息仅供参考，具体信息请根据实际情况填写。